کامجوطب کوشا | فروش ، تولید و واردکننده تجهیزات پزشکی
کامجو طب کوشا 
این مقاله راجع به سردردهای میگرن با روش های درمانی آن همچنین انواع سر درد از جمله: سردرد تنشی حاد، سردرد های ناشی از سینوس ها،راههایپیشگیری علایم آن و…همچین شما می توانید مقالات بیشتری را در وبلاگ کامجوطب مطالعه کنید.
سردردهای میگرن با روش های درمانی
سردردهای میگرن
کمتر کسی است که در طول عمر خود دچار سردرد نشده باشد ۹۰ درصد از افراد حداقل یک بار در سال دچار سردرد میشوند. سردرد شدید و ناتوان کننده حداقل در ۴۰ درصد افراد در سال روی میدهد معمولاً سردرد نشانه های خوش خیم است ولی گاهی از وجود این بیماری خطیر مانند تومور مغزی خونریزی مغزی مننژیت و سایر موارد حکایت دارد. حدود ۵ درصد از بیماران مبتلا به سردرد مراجعه کننده به مراکز اورژانس دچار اختلال عصبی زمین های جدی هستند و به دلیل تشخیص سریع و دقیق سردرد الزامی است. سردرد عبارت است از احساس درد یا ناراحتی در سر پوست سر یا گردن.
در اکثر افراد با ایجاد تغییر در نحوه زندگی یاد گرفتن راه های آرام سازی و گاهی با مصرف دارو سردرد بهبود می یابد.
اکثر سردردها عملکردی هستند و به علت ناراحتی های زودگذر ایجاد میشوند و به اختلال عضوی مغز ارتباط ندارند و معمولاً سردرد هشدار میدهد که اشکالی در قسمتی از بدن وجود دارد عقربه سردردها از تحریک انتهای عصبی ناحیه شانه گردن و عضلات صاف اطراف رگهای خونی تغذیه کننده این نواحی منشأ می‌گیرند سردرد در اثر پیام‌هایی که با مغز رگهای خونی و اعصاب پیرامون آنها تداخل می کنند ایجاد می شود در خلال سردرد اعصاب اختصاصی رگ های خونی و عضلات سر فعال می شوند و پیامهای درد را به مغز می‌فرستند
انواع سردرد عبارتند از: سردردهای فشارنده نوار مانند، سردردهای مبهم، عمقی، پایدار، فرو رونده، کوتاه، واضح (تیز)، قدرتهای بازه سر که اغلب در چند کانون احساس میشوند و به آنها در تا شبیه یخ شکن هم گفته میشود معمولا خوش خیم هستند کیفیت ضربانی و سفت شدن عضلات اطراف سر گردن و کمربند شانه از موارد شایع و غیر اختصاصی توام با سردردهای میگرنی است.
به ندرت شدت سردرد ارزش تشخیص دارد، هرچند که از نظر بیمار این مسئله مهم ترین جنبه درک است اگرچه مننژیت خونریزی زیر عنکبوتیه مغز و سردرد خوشه ای (کلاستر) موجب سردرد شدید می شوند. اکثر بیمارانی که با شدیدترین سردرد طول عمر خود به بخشهای اورژانس مراجعه می‌کنند مبتلا به میگرن هستند برخلاف باور عمومی سردرد ناشی از تومور مغزی معمولاً خیلی مشخص یا شدید نیست.
اطلاعات مربوط به محل سردرد می تواند آگاهی دهنده باشد اگر منشا سردرد در خارج از جمجمه باشد ارتباط آن با محل درد کاملا ارزشمند است مثلاً التهاب سرخرگ خارج جمجمه‌ای موجب درد و حساسیت شدید محدود به محل همان سرخرگ می شود درد ناشی از بیماریهای سینوسها دندانها چشم و مهره‌های بالای گردن به شکل منطقه‌ای منتشر میشود
درد اختلالات داخل حفره پشتی جمجمه معمولاً در ناحیه گردن و پشت سر و درد ضایعات بالای چادرنیه مغز در ناحیه پیشانی گیجگاهی احساس میشود مدت درد و منحنی های زمان شدت از نظر تشخیصی مفید هستند پاره شدن آنوریسم سرخرگ مغزی موجب بروز درد می شود که به طور فوری و رعدآسا به اوج می رسد درحالی که آنوریسم های پاره نشده با شیوع کمترین حضور خود را به این نحو اعلام می‌کنند آنوریسم به ساک تشکیل شده در اثر اتساع موضوعی دیواره ی یک سرخرگ و سیاهرگ مثل سرخرگ یا سیاه رگ قلب یا مغز گفته میشود.
حملات سردرد خوشه‌ای در عرض ۳ تا ۵ دقیقه و حداکثر شدت می رسند د ۴۵ دقیقه در این حد باقی می‌مانند و سپس به تدریج کاهش پیدا می‌کنند حملات میگرن در عرض چند ساعت ایجاد می شوند چندین ساعت تا چند روز باقی می‌ماند و به طور مشخص با خوابیدن تسکین می یابند ایجاد اختلال خواب و سردردهای اوایل صبح که در طول روز بهبود می‌یابد ممکن است ناشی از تومورهای مغزی آفت سایر اختلال‌ها باشد که موجب افزایش فشار داخل جمجمه میشوند
باید درد صورت را از سردرد افتراق داد درد عصبی ناشی از عصبی ناشی سه قلو و باشی و کمتر، درد عصبی ناشی از عصب زبانی حلقی از علل شایع درد صورت هستند معمولاً این دردهای عصبی به صورت حمله ای و دوره ای به شکل برق آسا و شبیه برق گرفته مشخص میشوند شایع‌ترین علت درد صورت درد دندان است و در اثر محرک هایی مانند گرما، سرما یا خوردن غذای های شیرین روی میدهد.
نشانه های سردرد مطرح کننده احتمال وجود اختلال زمینه های جدی:
🔺بدترین سردردی که فرد تا کنون تجربه کرده است
🔻 اولین سردرد شدید
🔺 تشدید سردرد در عرض روزها یا هفته ها در فردی که قبلا مبتلا به سرطان بوده است
🔻 غیرطبیعی بودن معاینه عصبی
🔺تب یا علایم عمومی غیر قابل توجیه
🔻استفراغ قبل از سردرد
🔺 ایجاد سردرد به دنبال خم شدن بلند کردن اجسام یا سرفه
🔻 سردردی که باعث اختلال خواب شود یا بلافاصله پس از بیدار شدن بروز کند
🔺 وجود بیماری سیستمیک شناخته شده
🔻 شروع درد پس از ۵۵ سالگی
بر به تشخیص سردرد معاینه کامل عصبی به وسیله پزشکی که نخستین گام است چنانچه علایم بیمار در معاینه غیرطبیعی باشند در اکثر موارد باید سی تی اسکن یا ام آر آی انجام شود
ارزیابی کلی سردرد حاد شامل قسمت های زیر است:
🔶 بررسی وضعیت قلبی عروقی و کلیوی با استفاده از اندازه گیری و پایش فشار خون و آزمایش ادرار
🔸 بررسی چشم ها به وسیله فوندوسکوپی اندازه گیری فشار داخل چشم و تعیین عیوب انکساری چشم
🔸 بررسی سرخرگ های جمجمه به وسیله لمس
🔸 بررسی مهره های گردن از طریق تعیین اثر حرکت دادن سر و تصویر برداری
🔸 بررسی وضعیت روانی بیمار (زیرا میان سردرد و افسردگی ارتباط وجود دارد)
انواع سر درد
۱. سردرد ناشی از انقباض عضله/ سردرد تنشی حاد
🔴 سردرد تنشی حاد تقریباً در ۵۰ درصد از افراد به طوری ماهیان ایجاد میشود ولی معمولاً شدت چندانی ندارد و خفیف تا متوسط است سردرد تنشی که به آن سردرد خشکیم هم گفته میشود بدون ضربان و دوطرفه و به صورت نواری است.
🔴 یکی از علل انقباض عضلانی واکنش نسبت به استرس افسردگی یا اضطراب است شغلی که موجب شود پسر برای مدت طولانی بدون حرکت در یک وضعیت باقی بماند مانند تایپ کردن، استفاده از کامپیوتر، انجام کارهای ظریف با دست و استفاده از میکروسکوپ می توانند موجب بروز این نوع سردرد شود. خوابیدن در اتاق سرد یا در وضعیتی که گردن در حالت غلط قرار بگیرد نیز موجب سردرد تنشی می شود
حساسیت به سر و صدا یا نور بیشتر در بیماران مبتلا به میگرن وجود دارد تا افراد دچار سردرد تنشی و در برخی موارد بیماران میگرنی به اشتباه تشخیص سردرد تنشی داده میشود و در نتیجه این بیماران تحت درمان سردرد مزبور قرار می گیرند سردرد تنشی اغلب به شکل احساس فشار دادن سر بیان می شود علل ایجاد سردرد تنش مشخص نیست احتمالاً انقباض عضلات گردن و گیجگاه وجود دارد ولی هنوز ماهیت دقیق آنها معلوم نشده است.
🔴 سردرد تنشی از انواع سردردهای مزمن است و ممکن است بیمار حس کند که عضلات پشت گردن سفت شده است به طور معمول در به آهستگی ایجاد میشود و شدت آن نوسان دارد و ممکن است چند روز ادامه پیدا کند.
🔴 سایر عوامل ایجاد کننده سردرد تنشی عبارتند از: خستگی چشم، مصرف الکل، سیگار کشیدن زیاد، عفونت سینوس ها، مصرف بیش از حد کافئین، احتقان بینی، ورزش زیاد، سرماخوردگی و آنفولانزا.
🔴 معمولاً فعالیت بدنی و ورزش موجب تشدید درد نمی شوند ممکن است سردرد تنشی دوره یا مزمن بیش از ۱۵ روز در ماه باشد
🔴 اغلب حساس بودن عضلات نزدیک جمجمه وجود دارد
🔴 سردرد تنشی در تمام دوره های سنی شایع است ولی در بزرگسالان و نوجوانان بیشتر دیده میشود.
🔴 سردرد تنشی در خانم ها شایع تر است
🔴 سردرد تنشی ممکن است در بیماران مبتلا به میگرن هم ایجاد شود.
🔴 در بعضی از بیماران اضطراب و افسردگی همراه با سردرد وجود دارد
🔴 استرس خستگی سر و صدا و خیره شدن به نور شدید موجب تشدید درد میشود
درمان سردرد تنشی
آرام سازی تقریباً همیشه سردردهای تنشی را بهبود می‌بخشد آرام‌سازی می‌تواند شامل استراحت در بستر ماساژ و یا آموزش بیوفیدبک باشد استفاده از بالش مناسب قرار گرفتن در وضعیت صحیح در هنگام مطالعه و کار و ورزش مکرر گردن و شانه ها در هنگام کار مفید هستند خواب و استراحت کافی ماساژ عضلات دردناک و استحمام با آب گرم یا سرد به درد کمک می کنند.
درمان دارویی از ضد دردهای ساده مثل استامینوفن، ایبوپروفن، دیکلوفناک، ناپروکسن و یا شل کننده های عضلانی تشکیل میشود و در اکثر افراد ایبوپروفن و ناپروکسن مفید واقع می شوند.
افزودن بوتالبیتال و کافئین در مواردی اثر بودن داروهای مسکن ساده می تواند موثر واقع شود مقادیر کم آمی تریپتیلین (۱۰ تا ۵۰ میلی گرم هنگام خواب شب) می تواند به طور موثر موجب پیشگیری شود.
۲. سردردهای خوشه‌ای کلاستر یک طرفه هستند و ممکن است موجب اشک ریزش و آبریزش بینی شوند این سردرد تا به طور مکرر در یک ساعت مشخص از روز ایجاد می شوند و چند هفته طول می کشد سردردها سوزشی و واضح هستند و ممکن است در یک طرف صورت از گردن تا گیجگاه حس شوند.
به سردرد خوشه ای سر در هیستامینی و نورالژی میگرنی هم گفته میشود
همچنین نشانگان (سندروم) ریدر و درد عصبی نورالژی اسفنوپالاتین از اسامی دیگر این نوع سردرد هستند
به دلیل اینکه این نوع سردرد به شکل حمله های گروهی بروز می کند خوشه ای نام گرفته است
شایع ترین نوع سردرد خوشه ای نوع حمله ای آن است که با یک تا سه مرحله کوتاه مدت در اطراف چشم به صورت روزانه و در یک دوره ۴ تا ۸ هفته مشخص میشود و به دنبال آن یک فاصله زمانی تقریباً یک ساله بدونه درد وجود دارد
فرم مزمن سردرد خوشه‌ای به طور ابتدا به ساکن یا چند ساله پس از تثبیت الگوی دوره ای می دهد و با عدم حضور دوره‌های پیوسته کردن بیماری مشخص میشود ممکن است هر نوع از این بیماری به نوعی دیگر آن تبدیل شود
- جنس مذکر ۷ تا ۸ برابر بیش از جنس مونث به سرت خوشی مبتلا میشوند
- معمولاً عامل ارثی برای سردرد خوشه ای وجود ندارد
- معمولا این بیماری در ۲۰ تا ۵۰ سالگی آغاز می شود ولی ممکن است به اول زندگی روی می دهد
- درد از اطراف حفره چشم یا با شیوع کمتر از ناحیه گیجگاه بدون علائم هشدار دهنده آغاز میشود و در مدت ۵ دقیقه به حداکثر می رسد
- شدت و عمق درد طاقت فرسا است و کم و زیاد نمی شود
- درد کیفیت انفجاری دارد و به ندرت ضربان دار است
- درد همیشه یک طرفه از و در ماه‌های بعد هم در همان طرفی ایجاد میشود و حملات آن از ۳۰ دقیقه تا دو ساعت طول می کشد
- اغلب اشک ریزش در همان سمت سردرد همراه با قرمزی چشم احتقان بینی افتادگی پلک و تهوع وجود دارد
- به ندرت غذاهای عامل هیجانی موجب میشوند (بر خلاف میگرن)
- حملات در ۸۵ درصد موارد دوره‌ای هستند و در نزدیک ۵۰ درصد موارد در شب است و معمولاً طی دو ساعت پس از خواب رفتن فرد را از خواب بیدار می کند.
درمان
رضایت بخش ترین درمان تجویز داروهای پیشگیری کننده حملات سردرد خوشه ای تا پایان عمر از این داروها عبارتند از: پردنیزون، لیتیوم، متی سرجید، ارگوتامین، سدیم والپروات و وراپامیل.
به نظر می رسد لیتیوم به ویژه در فرم مزمن موثر واقع میشود دادن اکسیژن در موارد حمله بیماری موثر ترین روش است که اغلب به صورت تنفس اکسیژن ۱۰۰ درصد به مدت ۱۵ دقیقه صورت می‌گیرد معمولاً تزریق زیر پوستی سوماتریپتان ۱۰ تا ۱۵ دقیقه می رساند و به ندرت عمل جراحی بر روی بعد از سلولهای عصبی نزدیک به مغز در صورت بی اثر بودن دارو ها توصیه می شود.
پیشگیری
در صورتی که مستعد ابتلا به سردرد خوشحال هستید سیگار نکشید و از مصرف الکل و هر نوع غذای مرتبط با بیماری خودداری کنید داروها در بعضی موارد موجب پیشگیری از سردرد خوشه ای می شوند.
۳. سردرد مزمن روزانه به سردردی گفته می شود که در اکثر روزهای هر ماه یعنی بیش از ۱۵ روز در ماه وجود دارد و به طور معمول به مدت ۶ ماه یا بیشتر طول می کشد و می تواند هر روز و بدون فرونشینی موجود باشد.
در بعضی از افراد یک دوره از سردرد مزمن طی مدت کوتاهتری بهبود می یابد.
بیماری در کودکان در افراد خیلی مسن دیده میشود در جنس مذکر به آن مبتلا می شود علایم ممکن از چند دقیقه ادامه پیدا کند و به طور معمول بیماران تا ۵ سال بعد از تحمل بیماری و مرکز تخصصی مراجعه می‌نمایند.
حدود ۵۰ درصد افراد مبتلا به سردرد مراجعه کننده به پزشک دچار سردرد مزمن روزانه هستند این نوع سردردها ترکیب از نشانه‌های ناشی از انقباض خفیفی عضلانی اغلب توام با سفتی گردن و علائم میگرن شناخته می شود.
ممکن است سابقه میگرن موجود باشد و بیمار در نتیجه آن مقدار مصرف داروی ضد درد را افزایش داده باشد افزایش مقدار داروهای ضد درد می‌تواند موجب بدترشدن الگوی سردرد مزمن و در نتیجه وابستگی به داروی ضد درد شود.
از عوامل خطر ایجاد سردرد مزمن روزانه می توان از ضربه‌های سر و گردن مانند آسیب شلاقی نام برد
آسیبهای شلاقی کردن بیشتر از همه در اثر تصادف اتومبیل میدهد با برخورد ضربه به اتومبیل از قسمت عقب سر به طور ناگهانی به عقب پرت می شود و بعدها کشیدگی پیدا می‌کنند سپس با متوقف شدن اتومبیل سر به جلو پرت می شود و دوباره کشیدگی رباط ها روی میدهد
معمولا ابتدا درد در دور گردن و به شکل سوزشی احساس می شود و پس از چند ساعت یا چند روز گردن و سر دچار درد میشوند این درد با حرکت کردن تشکیل می شود درد پیشانی انتشار می یابد و ممکن است یک طرفه باشد یا تمام سر را بگیرد و بیشتر به شکل احساس سنگینی در سر است
این درد اغلب چند روز تا چند هفته بعد برطرف می شود ولی گاهی باقی ماند.
درمان
هدف از درمان سردرد مزمن روزانه بازگرداندن بیماران به الگوی اصلی سردرد آنها است که نیاز به ترکیب اقدامات زیر دارد: شناسایی عوامل استرس و کاهش آن فیزیوتراپی گردن و شانه طب سوزنی یا کایروپراکتیک
اجتناب داروهای ضد درد و ارگوتامین
۴. سردرد های ناشی از سینوس ها
- این سردردها در نواحی استخوان‌های گونه پیشانی یا پل بینی احساس میشوند و درد هایی مبهم و دایمی هستند
- معمولاً سردرد با حرکت ناگهانی سر تشدید میشود و با سایر علائم التهاب سینوس مانند ترشح می بینیم احساس پر بودن گوش ها تب و تورم صورت همراه است
- سینوزیت التهاب سینوس در اثر عفونت یک یا چند سینوس جمجمه ایجاد میشود سینوسها حفره‌های استخوانی داخل جمجمه هستند
- سینوزیت حاد چند روز تا ۳ هفته طول میکشد و با ترشح چرکی و تب همراه است محل درد بر حسب محل عفونت متفاوت است
- درد سینوزیت فک بالا (ماگزیلا) اغلب در گونه، لثه‌ها و دندانها و فک بالا درد سینوزیت غربالی (اتمویید) در بین چشم ها و اطراف آن ها و درد سینوزیت پیشانی (فرونتال) در ناحیه پیشانی و درد سینوزیت پروانه‌ای (اسفنویید) در قسمت کاسه سر حس میشود.
۵. سایر سردردها
مننژیت ( التهاب پرده دور مغز و نخاع) موهای مغزی خونریزی زیر عنکبوتیه، التهاب سرخرگ گیجگاهی، آب سیاه چشم( گلوکوم)، تغییر سطح هورمونی در دوران قاعدگی یا بارداری و یائسگی، تومور کاذب مغزی نوعی اختلال فشار داخل جمجمه سرفه نزدیکی پرفشاری خون ازدیاد فشار داخل جمجمه، مسمومیت با مونوکسید کربن خستگی چشمها و کار در زیر نور فلورسنت همگی می توانند موجب بروز سردرد شوند
۵. میگرن
میگرن واژه ای به معنی 《هِمی کرانیون》 {مرکب از هِمی به معنی نیمه و کرانیون به معنی جمجمه} است. میگرن و سردرد شدید است که می‌تواند تاثیر قابل ملاحظه‌ای در زندگی روزمره فرد اعمال نماید ۱۷ درصد افراد مونث و ۶ درصد از افراد مبتلا هستند البته این آمار تا حدودی متغیر است در حدود دو سوم موارد یک یا چند تن از افراد فامیل بیمار نیز به میگرن مبتلا هستند تشخیص دقیق تظاهرات متفاوت میگرن اساس درمان آن را تشکیل میدهد.
نکات تشخیص میگرن
۱. حملات میگرن از چهار تا ۷۲ ساعت طول میکشد
۲. معمولاً در این حملات از علائم وجود ندارد ۳.سردرد حداقل برای دو مورد از چهار ویژگی زیر است: یک طرفه است، ضربان دار است، متوسط تا شدید است، با فعالیت های معمولی تشکیل می شود.
۴. علائم همراه عبارتند از:
ترس از نور [حساسیت زیاد نسبت به نور 《فتوفوبی》]
ترس از صدا [حساسیت زیاد نسبت به سر و صدا 《فونوفوبی》]
تهوع و استفراغ
تشخیص دقیق وجود میگرن تنها به وسیله پزشک امکان پذیر است ممکن از بیمار به سر درد طرفی خفیف مبتلا باشد ولی این سردرد از علائم میگرن می باشد.
⚠️نکته: میگرن شایع ترین علت سردرد است
درمان
اگرچه سردرد های میگرن علاج قطعی ندارند اما داروهای تسکین دهنده بسیاری در دسترس هستند این دارو ها به منظور:
الف_ پیشگیری از بروز میگرن:
در مواردی وجود دو یا چند حمله ناتوان کننده در هر ماه بی‌تاثیر بودن داروهای مسکن یا وجود علایم یا نشانه هایی مانند اُرای طولانی یا کرختی و ضعف داروهای مسدودکننده گیرنده های بتا مثل پروپرانولول، داروهای ضد افسردگی مثل آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین و پروتریپتیلین
داروهای ضد تشنج مثل اسید والپروییک، توپیرامات، گاباپنتین و لاموتریژین (در میگرن های همراه با اُرا) سپاه بتادین این داروی آنتی هیستامین به ویژه بر فعالیت سروتونین اثر می کند. داروهای مسدود کننده کانال کلسیم مثل وراپامیل، داروهای بازدارنده باز مثل ونلافاکسین.
ب_ متوقف ساختن حمله سردرد
از بعضی داروها در زمان بروز اولین نشانه حمله میگرنی که به زودی فرا می رسد استفاده می شود در میگرن همراه با اُرا زمان مصرف این داروها به طور معمول وقتی است که اختلالات بینایی ایجاد میشود این داروها به طور موثر حمله میگرن را متوقف می‌کنند و از پیشرفت سایر نشانه های میگرن پیشگیری می نمایند یا شدت حمله را کاهش می دهند بسیاری از این داروها موجب تنگی رگ های خونی می شوند و نمی توان آنها را در مواردی که احتمال حمله قلبی یا با اختلالات دیگر وجود دارد تجویز نمود.
این داروها عبارتند از: ترکیبات ارگوتامین (مثل 45.D.H.E نام تجاری Migranalتریپتان ها مثل ( سوماتریپتان، ریزاتریپتان، اَلموتریپتان، ناراتریپتان، زولمی تریپتان، فروواتریپتان و اِلِتر تریپتان. دگزامتازون گاهی همراه با سر داروهای متوقف کننده حمله سردرد تجویز میشود.
پ_ درمان علائم میگرن
داروهایی که برای درمان علایم میگرن به کار می‌روند و به صورت منفرد یا همراه با داروهای دیگر تجویز می شوند می توانند در تحول یا ناراحتی روانی ناشی از میگرن را کاهش دهند داروهای این گروه عبارتند از: داروهای ضد استفراغ مانند پروکلرپرازین و متوکلوپرامید
داروهای تسکین‌دهنده مثل بوتالبیتال
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن و استامینوفن مسکن های مخدر مثل مپریدین و به ویژه کدئین گاهی در افرادی که قادر به مصرف تریپتانها یا ارگوت نیستند به کار می روند.
درمان مکمل
از طب سوزنی، بیوفیدبک، ماساژ و کایروپراکتیک (دست درمانی)، بعضی از ترکیبات گیاهی مانند گاوی چشم یا گل مینا و butterbur) برای پیشگیری از حملات میگرنی و کاهش شدت آنها استفاده شده است تا سطح بالای ویتامین B2 ریبوفلاوین ممکن است اصلاح کمبود های جزئی سلول های مغزی موجب پیشگیری از میگرن شود مکمل‌های کوآنزیم Q10 ممکن است از دفعات حمله میگرنی به کاهن ولی به شدت سردرد تاثیر چندانی ندارد
توجه!: این مطلب صرفا جنبه آموزشی دارد و برای استفاده از نسخه های آن لازم است با پزشک یا متخصص مربوطه مشورت کنید.
منبع:
انجمن پزشکی بریتانیا / British Medical Association – Family Medical Encyclopedia
اتمام مقاله/
